Loglig - Activity Form

מס' ת.ז של הספורטאי:

נא להקליד 9 ספרות

ת.ז של האח/ות עבור הנחה:

האח/ות שכבר ביצע רישום

שם פרטי של הספורטאי:

שם אמצעי:

שם משפחה של הספורטאי:

מין:

שם אחד ההורים:

כתובת אי-מייל של אחד ההורים:

מס' טלפון של אחד ההורים:

כתובת:

תאריך לידה של הספורטאי:

שם ביה"ס/גן בו לומד הספורטאי:

תאריך תחילת פעילות:

יש להזין את התאריך שבו המתעמל/ת החל/ה להתאמן כולל שעור הנסיון. אם שעור ההשתתפות הראשון הוא גם השעור הראשון בחודש, יש לסמן "1".

בחר באיזה בי"ס יתקיים החוג:

בוחרים נבחרת חוגים רק בתאום עם המאמנת סופי או טל מזרחי או יעל הופר

קבוצה:

לאחר בחירה יש ללחוץ מחוץ לשדה

תמונת פרופיל:

סה"כ דמי השתתפות עד סוף הפעילות:

לחודש:

דף מידע/נוהל הרשמה:

הנני מאשר שקראתי דף המידע/נוהל הרשמה:

הנני מצהיר כי לנרשם אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הנדרש לתחום הפעילות. מתחייבים להודיע על כל שינוי במצבו הרפואי של ילדנו באופן מיידי.:

הערות רפואיות (כדוגמת אלרגיה):

אישור צילום ופרסום תמונות ווידאו לצורכי העמותה - אישור הורה 1:

אישור צילום ופרסום תמונות ווידאו לצורכי העמותה - אישור הורה 2:

הערות:

אם ניתקלת בבעיה במילוי הטופס, אנא תתקשר למוקד מכבי דן - 036484728

מכבי דן