Loglig - Activity Form

מס' ת.ז של הספורטאי:

נא להקליד 9 ספרות

שם פרטי של הספורטאי:

שם משפחה של הספורטאי:

שם אמצעי:

מין:

שם אחד ההורים:

כתובת אי-מייל של אחד ההורים:

מס' טלפון של אחד ההורים:

כתובת:

תאריך לידה של הספורטאי:

בחר באיזה בי"ס יתקיים החוג:

קבוצה:

לאחר בחירה יש ללחוץ מחוץ לשדה

תאריך שעור הנסיון:

יש להזין את התאריך שבו המתעמל/ת יהיה בשעור הניסיון

הנני מצהיר כי לנרשם אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הנדרש לתחום הפעילות:

הערות רפואיות (כדוגמת אלרגיה):

הערות:

רישום לשעור נסיון